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@ -16,42 +16,32 @@ |
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\setlength\parindent{0pt} |
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\usepackage{chemformula} |
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\begin{document} |
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\begin{Form} |
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\begin{center} |
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\textbf{\uppercase{Attestation de déplacement dérogatoire}} \\ |
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En application de l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour |
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faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d’urgence sanitaire |
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|
En application de l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales |
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nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire |
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\end{center} |
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Je soussigné(e) \\ |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Mme/M. :} |
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\end{Form} |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Né(e) le :} |
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\end{Form} |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{À :} |
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\end{Form} |
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Je soussigné(e), \\ |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Demeurant :} |
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\end{Form} \\ |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Mme/M. :} \\ |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Né(e) le :} \\ |
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\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{À :} \\ |
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|
\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Demeurant :} \\ |
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certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures |
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générales nécessaires pour faire face à l'épidémie dee Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes souhaitant |
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bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur |
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permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.} :\\ |
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certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 3 |
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du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à |
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l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes |
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|
souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs |
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|
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement |
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considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.} :\\ |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{Form} |
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\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, |
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@ -64,9 +54,7 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité |
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@ -79,9 +67,7 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; |
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@ -91,9 +77,7 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{Form} |
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|
\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes |
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@ -103,9 +87,7 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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|
\end{Form} |
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|
\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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|
\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal |
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@ -118,9 +100,7 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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|
\end{Form} |
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|
\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Convocation judiciaire ou administrative. |
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@ -129,31 +109,20 @@ permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l |
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\vspace{5mm} |
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\begin{minipage}{0.1\textwidth} |
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\begin{Form} |
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\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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|
\end{Form} |
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|
\CheckBox[bordercolor=black]{} |
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|
\end{minipage} |
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\begin{minipage}{0.89\textwidth} |
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|
Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative. |
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\end{minipage} \\ |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=8cm,borderwidth=0pt]{Fait à :} |
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\end{Form} |
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\begin{Form} |
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\TextField[width=4cm,borderwidth=0pt]{Le :} |
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|
\end{Form} |
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|
\begin{Form} |
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|
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{à} |
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|
\end{Form} |
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|
\begin{Form} |
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|
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{h} |
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|
\end{Form} \\ |
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\TextField[width=8cm,borderwidth=0pt]{Fait à :} \\ |
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|
|
\TextField[width=4cm,borderwidth=0pt]{Le :} |
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|
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{à} |
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|
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{h} \\ |
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|
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) \\ |
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\begin{Form} |
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|
\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Signature :} |
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|
\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Signature :} |
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\end{Form} |
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\end{document} |