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Nicolas Tissot 3 years ago
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\pagestyle{empty}
\setlength\parindent{0pt}
\begin{document}
\begin{center}
\textbf{ \uppercase{Attestation de déplacement dérogatoire}} \\
En application de l'article 1\ier{} du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 : \\
\end{center}
Je soussigné(e) \\
\begin{Form}
\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Mme/M. :}
\end{Form}\\
\begin{Form}
\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Né(e) le :}
\end{Form}\\
\begin{Form}
\TextField[width=8cm,height=2cm,borderwidth=0pt,multiline=true]{Demeurant : \\}
\end{Form}\\
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 1\ier{} du décret du 16 mars 2020 portant
réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :\\
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\begin{Form}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{Form}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités
ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés ;
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\begin{Form}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{Form}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr) ;
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\begin{Form}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{Form}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
déplacement pour motif de santé ;
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\begin{Form}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{Form}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou la garde d'enfants ;
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\begin{Form}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{Form}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie.
\end{minipage}
\vspace{1cm}
\begin{flushright}
\begin{minipage}{0.8\textwidth}
\begin{Form}
\TextField[width=4cm,borderwidth=0pt]{Fait à :}
\end{Form}
\begin{Form}
\TextField[width=5mm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{le :}
\end{Form}
\begin{Form}
\TextField[width=5mm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{/}
\end{Form}
\begin{Form}
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=4]{/}
\end{Form} \\
Signature :
\end{minipage}
\end{flushright}
\end{document}
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