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128 lines
4.4 KiB

  1. \documentclass[12pt,a4paper]{article}
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  9. \hypersetup{
  10. colorlinks=true,
  11. linkcolor=black,
  12. }
  13. \usepackage{fancyhdr}
  14. \pagestyle{empty}
  15. \setlength\parindent{0pt}
  16. \begin{document}
  17. \begin{Form}
  18. \begin{center}
  19. \textbf{\uppercase{Attestation de déplacement dérogatoire}} \\
  20. En application de l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales
  21. nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
  22. \end{center}
  23. Je soussigné(e), \\
  24. \TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Mme/M. :} \\
  25. \TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Né(e) le :} \\
  26. \TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{À :} \\
  27. \TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Demeurant :} \\
  28. certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 3
  29. du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à
  30. l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes
  31. souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs
  32. déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement
  33. considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.} :\\
  34. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  35. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  36. \end{minipage}
  37. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  38. Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle,
  39. lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous
  40. forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés\footnotemark.
  41. \end{minipage}
  42. \footnotetext{À utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un
  43. justificatif de déplacement établi par leur employeur.}
  44. \vspace{5mm}
  45. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  46. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  47. \end{minipage}
  48. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  49. Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité
  50. professionnelle et des achats de première nécessité\footnotemark{} dans des établissements dont les
  51. activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
  52. \end{minipage}
  53. \footnotetext{Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires\dots) et
  54. les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.}
  55. \vspace{5mm}
  56. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  57. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  58. \end{minipage}
  59. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  60. Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ;
  61. consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
  62. \end{minipage}
  63. \vspace{5mm}
  64. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  65. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  66. \end{minipage}
  67. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  68. Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes
  69. vulnérables ou la garde d’enfants.
  70. \end{minipage}
  71. \vspace{5mm}
  72. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  73. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  74. \end{minipage}
  75. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  76. Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal
  77. d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des
  78. personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
  79. d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un
  80. même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
  81. \end{minipage}
  82. \vspace{5mm}
  83. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  84. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  85. \end{minipage}
  86. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  87. Convocation judiciaire ou administrative.
  88. \end{minipage}
  89. \vspace{5mm}
  90. \begin{minipage}{0.1\textwidth}
  91. \CheckBox[bordercolor=black]{}
  92. \end{minipage}
  93. \begin{minipage}{0.89\textwidth}
  94. Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.
  95. \end{minipage} \\
  96. \TextField[width=8cm,borderwidth=0pt]{Fait à :} \\
  97. \TextField[width=4cm,borderwidth=0pt]{Le :}
  98. \TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{à}
  99. \TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{h} \\
  100. (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) \\
  101. \TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Signature :}
  102. \end{Form}
  103. \end{document}