You can not select more than 25 topics Topics must start with a letter or number, can include dashes ('-') and can be up to 35 characters long.

128 lines
4.4 KiB

\documentclass[12pt,a4paper]{article}
\usepackage[right=2cm,left=2cm,top=2cm,bottom=2cm]{geometry}
\usepackage{luatextra}
\usepackage[french]{babel}
\usepackage{fontspec}
\setmainfont{Linux Libertine O}
\usepackage{xcolor}
\usepackage{hyperref}
\hypersetup{
colorlinks=true,
linkcolor=black,
}
\usepackage{fancyhdr}
\pagestyle{empty}
\setlength\parindent{0pt}
\begin{document}
\begin{Form}
\begin{center}
\textbf{\uppercase{Attestation de déplacement dérogatoire}} \\
En application de l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales
nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
\end{center}
Je soussigné(e), \\
\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Mme/M. :} \\
\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{Né(e) le :} \\
\TextField[width=5cm,borderwidth=0pt]{À :} \\
\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Demeurant :} \\
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 3
du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à
l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes
souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement
considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.} :\\
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle,
lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous
forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés\footnotemark.
\end{minipage}
\footnotetext{À utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un
justificatif de déplacement établi par leur employeur.}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité
professionnelle et des achats de première nécessité\footnotemark{} dans des établissements dont les
activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
\end{minipage}
\footnotetext{Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires\dots) et
les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ;
consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes
vulnérables ou la garde d’enfants.
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal
d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des
personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un
même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Convocation judiciaire ou administrative.
\end{minipage}
\vspace{5mm}
\begin{minipage}{0.1\textwidth}
\CheckBox[bordercolor=black]{}
\end{minipage}
\begin{minipage}{0.89\textwidth}
Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.
\end{minipage} \\
\TextField[width=8cm,borderwidth=0pt]{Fait à :} \\
\TextField[width=4cm,borderwidth=0pt]{Le :}
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{à}
\TextField[width=1cm,borderwidth=0pt,maxlen=2]{h} \\
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) \\
\TextField[width=14cm,borderwidth=0pt]{Signature :}
\end{Form}
\end{document}